作者:城市网 来源:城市网学院 更新日期：2013-3-30
病例摘要：男性，63岁，工人，发热、咳嗽五天
患者五天前洗澡受凉后，出现寒战，体温高达40℃，伴咳嗽、咳痰，痰量不多，为白色粘痰。无胸痛，无痰中带血，无咽痛及关节痛。门诊给双黄连及退热止咳药后，体温仍高，在38℃到40℃之间波动。病后纳差，睡眠差，大小便正常，体重无变化。既往体健，个人史、家族史无特殊。
体检：T38.5℃，P100次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg。发育正常，营养中等，神清，无皮疹，浅表淋巴结不大，头部器官大致正常，咽无充血，扁桃体不大，颈静脉无怒张，气管居中，胸廓无畸形，呼吸平稳，左上肺叩浊，语颤增强，可闻湿性啰音，心界不大，心率100次/分，律齐，无杂音，腹软，肝脾未及。
化验：Hb130g/L,WBC11.7′109/L,
分叶79%，嗜酸1%，淋巴20%，plt210′109/L，尿常规（-），便常规（-）
时间：准备5分钟，口述回答10分钟。评分要点：（总分20分）
一、诊断及诊断依据（8分）
（一）诊断
左侧肺炎（肺炎球菌性可能性大） 4分
（二）诊断依据
1.发病急，寒战、高热、咳嗽、白粘痰 1分
2.左上肺叩浊，语颤增强，可闻及湿性啰音 2分
3.化验血WBC数增高，伴中性粒细胞比例增高 1分
二、鉴别诊断（5分）
1.其他类型肺炎：干酪性肺炎，革兰阴性杆菌肺炎，葡萄球菌肺炎等 3分
2.急性肺脓肿 1分
3.肺癌 1分
三、进一步检查（4分）
1.X线胸片 2分
2.痰培养+药敏试验 2分
四、治疗原则（3分）
1.抗感染：抗生素 2分
2.对症治疗 1分
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