临床执业医师复习:心脏瓣膜病-城市网

临床执业医师复习:心脏瓣膜病

作者:城市网来源:城市网学院更新日期：2014-3-19

　　重点提示

　　本单元2000～2009年约考过42题。二尖瓣狭窄的，晦床表现9题，x线、超声心动图和心电图检查5题，并发症4题，治疗3题，二尖瓣关闭不全的临床表现l题，主动脉瓣狭窄病因和病生理要点l题，临床表现7题，x线、超声心动图和心电图检查2题，治疗4题，主动脉瓣反流的病因和病生理要点4题，临床表现2题，x线、超声心动图和心电图检查4题。

　　本单元题量较大，内容较难。重点掌握二尖瓣和主动脉瓣狭窄的病理生理、临床表现。特别是病理生理，应结合解剖、生理透彻理解，然后试着自己去推导症状和体征，同课本对照，反复验证。死记硬背很难应付病例分析题。

　　考点串讲

　　一、二尖瓣狭窄

　　1.病因和病理生理

　　(1)病因：风湿热(最常见)、RA、SLE。

　　(2)病理生理：正常人二尖瓣口面积4～6 Cm2;瓣扣面积4～2 Cm2时为轻度狭窄，2～1 Cm2为中度狭窄;l Cm2时为重度狭窄;左心房压力升高才能维持血流进入左心室，依次导致肺静脉压升高、肺毛细血管压升高、肺小动脉收缩，最后导致肺动脉高压(<40mmHg是轻度、40～80mmHg是中度、>80mmHg是重度);肺动脉高压增加右心室负荷，导致右心室扩张，三尖瓣反流和肺动脉瓣反流：左心房右心室大(2000)。

　　2.临床表现

　　(1)症状：①呼吸困难。劳力性呼吸困难、静息时呼吸困难、端坐呼吸、夜间阵发性呼吸困难、急性肺水肿。②咳嗽。支气管黏膜充血易患支气管炎。③咯血。咯鲜血(支气管静脉破裂)、咳血丝痰、粉红色泡沫痰。

　　(2)体征：心尖部舒张中晚期隆隆样杂音，递减型、无传导，常有舒张期震颤;心尖部亢进;二尖瓣开瓣音提示瓣叶活动尚可，S2后0.07s，是瓣叶突然开放又突然停止导致的瓣叶振动;舒张晚期心房收缩促进血流通过瓣膜，可有杂音增强;房颤时无杂音增强;胸骨左下缘可扪及右心室搏动，P2亢进;胸骨左缘第2肋间可闻及Gram steel杂音，是相对性肺动脉关闭不全产生的 (2003);右心室扩张，可导致相对性三尖瓣关闭不全，胸骨左缘第4、5肋间可闻及全收缩期吹风样杂音。

　　3.x线和超声心动图 CXR：左心房、右心室增大;肺淤血;超声心动：明确诊断的依据(2001)，经食管超声利于左心房附壁血栓的检出。

　　4.并发症①房颤：可导致无症状患者突然出现呼吸困难或急性肺水肿上应尽快控制心室率或恢复窦性心律(2001、2002)。②心房失去有效收缩：导致心排血量降低25%。③心衰：呼吸道感染。④感染性心内膜炎。⑤血栓栓塞。左心房血栓形成可导致动脉系统栓塞，脑动脉多见。⑥右心室扩大后也可形成血栓，可导致肺栓塞。

　　5.治疗

　　(1)代偿期治疗：避免重体力活动，保护心功能;预防链球菌感染。

　　(2)失代偿期治疗：对症治疗。①右心衰竭，限制盐的摄入，利尿药;②咯血，取坐位、镇静药、静脉利尿药降低肺静脉压力;③急性肺水肿，多用硝酸酯类扩张小静脉，减少回心血量，不用扩张小动脉减低后负荷的药物，查则低血压;④除非房颤需要控制心室率，一般不用洋地黄(2001);⑤预防栓塞，长期华法林抗凝。

　　手术或介入：瓣口面积<1.5cm2时出现症状或肺动脉高压时需要治疗;经皮球囊二尖瓣成形盘一是缓解单纯二尖瓣狭窄的首选方法;瓣叶活动度尚好、无明显钙化、瓣下结构无明显增厚、若左心房有附壁血栓应先用华法林抗凝;直视分离术：适用于瓣叶严重钙化，病变累及腱索和乳头肌，左心房附壁血栓;人工瓣置换术.瓣叶严重畸形、合并明显二尖瓣关闭不全;肺动脉高压增加手术风险。

　　二、二尖瓣关闭不全

　　1.病因和病理生理要点最常见是风湿性心脏病，常合并MS和主动脉瓣受累。

　　2.临床表现

　　(1)急性：轻度反流仅有轻微劳力性呼吸困难;严重反流立即发牛左心衰、肺水肿、心源性休克;心尖搏动为高动力型;P2亢进;S4可闻及(左心房不扩张而使劲收缩);由于左心房压力较高，心尖部的反流杂音不如慢性的响亮，为递减型，不是全收缩期。

　　(2)慢性：由于心房心室扩张的代偿，肺淤血出现较晚，心排血量不足导致的乏力明显;心尖搏动为高动力型、可向左下移位;S1减弱、A2提前、左心室射血提前结束导致S2分裂增宽;心尖部全收缩期吹风样杂音，向腋下和左肩胛部传导。

　　3.x线和超声心动图：①CXR：慢性患者左心房、左心室增大;左心衰竭时肺淤血、肺水肿;急性患者心影不增大，肺淤血、肺水肿明显。②心电图：左心房增大和房颤多见。③超声心动图：可以确诊。

　　4.并发症房颤、感染性心内膜炎、体循环栓塞、心衰。

　　5.治疗

　　急性：内科治疗为术前过渡，硝普钠减轻前后负荷。

　　慢性：无症状、心功能正常者不用治疗，对症处理房颤(复律不如MS时重要，MS时需要心房有力收缩才能使血流进入左心室)、心衰等;人工瓣膜置换术、二尖瓣修复术。

　　三、主动脉瓣狭窄

　　1.病因风湿性心脏病是最多见的原因，往往伴有关闭不全和二尖瓣受累。

　　2.病理生理正常人主动脉瓣口>3Cm2，瓣口面积

　　代偿机制：主动脉狭窄后负荷增加一左心室向心性肥厚一左心室舒张期末压升高一左心房肥厚--晚期失代偿发生左心衰竭;严重的主动脉瓣狭窄导致心肌缺血一心肌肥厚相对供血不足。

　　3.临床表现

　　(1)症状：呼吸困难、心绞痛;晕厥三联征;劳力性呼吸困难见于晚期肺水肿时;心绞痛

　　心肌肥厚、心室压力过高，相对血供不足;晕厥多发生于直立、运动中或运动后体循环降低，导致脑灌注不足。

　　(2)体征：胸骨右缘第2肋间、左缘第3肋间收缩期喷射性杂音，呈递增递减型，向颈部传导，常伴有震颤;心搏量增加时杂音也增加;瓣膜活动受限导致S2减弱，由于左一心室射血时延长可能导致S2逆分裂;左心衰时出现S3，左心房肥厚导致明显的S4(2003)。

　　4.辅助检查心电图：左心室肥厚伴有继发ST-T改变和左心房增大;超声心动：确诊;心导管：面积3～ICm2为轻度狭窄、l～0.75Cm2为中度狭窄、<0.75 Cm2为重度狭窄。

　　5.并发症心律失常：房颤、房室阻滞、室性心律失常等。

　　6.治疗对症处理、经皮球囊主动脉瓣成形术。

　　四、主动脉瓣关闭不全

　　1.病因风湿性心脏病是最常见的病因。

　　2.临床表现

　　(1)急性：症状，严重者出现左心衰竭和低血压;体征，S1减弱、P2亢进、主动脉瓣听诊区舒张期叹气样杂音。

　　(2)慢性：即使达到史重廑关闭不全也无症状，但一旦出现心衰就迅速进展(2～3年死亡)。①症状：与心搏量增加相关的心悸、头部强烈搏动感、体位性头晕;晚期心衰。②体征：周围血管征(随心脏搏动的点头、水冲脉、股动脉枪击音和双期杂音、毛细血管搏动征);S1减弱、A2减弱、舒张早期叹气样杂音;Austin-Flint杂音(与Ms的鉴别在于，S1减弱(2003)。

　　3.辅助检查CXR：急性者可见肺淤血、肺水肿;慢性者左心房大、左心室大，晚期肺淤血、肺水肿;超声心动检查可确诊。

　　4.并发症感染性心内膜炎;室性心律失常;心衰。

　　5.治疗急性：内科治疗是术前的过渡，硝普钠降低前后负荷;慢性：严重反流伴左心室扩张者可用洋地黄;严重反流左心室功能尚正常者可用硝苯地平延长心功能正常的时间;对房颤和缓慢心律失常耐受力极差;人工瓣膜置换术：出现症状或左心室功能不全就可手术。

　　历年经典试题

　　1.当风湿性心脏病二尖瓣狭窄程度加重时(D)

　　A.心尖部舒张期滚筒样杂音增强，肺动脉第二音减低

　　B.心尖部舒张期滚筒样杂音减低，肺动脉第二音减低

　　C.心尖部舒张期滚筒样杂音减低，肺动脉第二音增强

　　D.心尖部舒张期滚筒样杂音增强，肺动脉第二音增强

　　E.心尖部收缩期吹风样杂音和舒张期滚筒样杂音增强

　　2.患者男性，64岁。头晕、心悸4～5年，心尖搏动向左下移位，呈抬举性搏动，于胸骨左缘第3～4肋间闻及叹气样舒张期杂音，为递减型，向心尖传导，在心尖区闻及隆隆样舒张早期杂音，股动脉可闻及射枪音，首先应想到的诊断为(B)

　　A.二尖瓣狭窄